Поделитесь информацией с друзьями

Facebook

VK

Twitter

Linkedin

Pinterest

Reddit

email

Ранее понятие интервальных колоректальных раков уже упоминалось в этой статье. А сегодня рассмотрим подробнее это понятие.

Интервальный колоректальный рак определяется как диагностируемый колоректальный рак в течение 60 месяцев после колоноскопии, на которой не было обнаружено рака. При этом стоит учитывать, что 5 лет – это “среднее время выявления.” Важно предотвратить развитие интервального рака.

Чаще всего оно встречается у женщин, у лиц преклонного возраста, имеется в семейном анамнезе колоректального рака, сопровождается сопутствующими заболеваниями, дивертикулезом и выявляемость зависит от опытности эндоскописта. Образование рака толстой кишки в большой степени зависит от наличия сидящих зубчатых аденом/полипов (sessile serrated adenomas/polyps (SSA/Ps).

Однако, некоторые исследования определили колоректальный рак как диагностированный не позднее 36 месяцев после предшествующей колоноскопии.

ВВЕДЕНИЕ

Колоректальный рак является третьим наиболее распространенным злокачественным новообразованием в мире, с самым высоким уровнем заболеваемости 45,7 на 100 000 в Австралии и Новой Зеландии. Большинство колоректальных раков развиваются из аденоматозных полипов в период времени, когда аденома/полип уже есть, но еще не диагностированы. Этот интервал называется «время потенциального выявления» (т. е. время между возможностью выявить аденому/полип при скрининговой колоноскопии и клиническим проявлением этих аденом/полипов).

Вся слизистая оболочка прямой и толстой кишки может быть обследована с помощью колоноскопии; таким образом, колоноскопия может быть использована для обнаружения и одновременного удаления предраковых аденом, прежде чем они станут инвазивными видами рака (т. е. не пригодными для эндоскопического удаления).

Несмотря на то, что многие врачи считают колоноскопию лучшим методом диагностики для обнаружения колоректального рака, есть некоторые вопросы относительно того, действительно ли это самая идеальная процедура для использования. В нескольких исследованиях сообщалось, что от 5% до 8% всех колоректальных раков были диагностированы у пациентов, перенесших колоноскопию за 3-5 лет до диагноза. Эти виды рака обычно называют интервальными или постколоноскопическими. Раковые опухоли получили название “интервальные”, так как диагноз обычно ставился в промежутках между колоноскопиями.

Общая распространенность интервальных колоректальных раков варьирует от 1,8% до 9,0%.

Из объединенного анализа исследователи выявили – средняя распространенность составила 3,7%. Иными словами, 1 из 27 колоректальных раков были классифицированы как интервальные. Однако, когда эту формулу распространили на раки, которые диагностируются в течение 60 месяцев после предшествующей колоноскопии, то распространенность колоректального рака увеличилась до 4,3%.

Что касается местоположения, то распространенность проксимальных интервальных раков, расположенных от слепой кишки до селезеночного изгиба, составила 6,5% по сравнению с 2,9% для интервальных раков в левой половине толстой и прямой кишки. Интервальный рак в 2,4 раза чаще поражал правые отделы толстой кишки — купол слепой кишки, восходящую кишку, печеночный изгиб.

Основные причины, по которым интервальные раки чаще встречаются в правых отделах, не очевидны. Однако можно предложить четыре возможные причины.

1. Поражения, встречающиеся в правых и левых отделах толстой кишки различаются по генетическим признакам и визуальному виду (внешности, фенотипу) опухоли.
2. Поражения возникающие в правых отделах ободочной кишки по сравнению с таковыми в левых отделах, имеют тенденцию быть меньшими и внешним видом проявляются не полипами, а плоскими стелющимися поражениями, что затрудняет их обнаружение при колоноскопии.
3. Успешное обнаружение интервального рака связано с качеством колоноскопии. Поражения могут быть легко пропущены, когда эндоскописты не достигают слепой кишки во время колоноскопии и/или если поражение плоское, так как оно чаще встречается в правых отделах толстой кишки, что труднее исследовать с помощью колоноскопии.
4. Адекватная подготовка кишечника важна для облегчения обследования, у многих пациентов она не так хорошо проводится в правых отделах толстой кишки, как в левых отделах толстой кишки. Правые отделы могут быть хуже подготовлены пациентами из-за пренебрежения раздельной подготовкой и несоблюдения времени употребления препарата во избежании образования так называемого интестинального спринта (пены), что существенно может осложнять, затруднять и затягивать осмотр эндоскопистом этих зон толстой кишки.

Несколько исследований обнаружило, что интервальные колоректальные раки чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Для объяснения такой тенденции у женщин было предложено несколько причин.

1. Пожилой возраст коррелирует с более высокой распространенностью колоректального рака в правых отделах толстой кишки. Поскольку женщины, как правило, живут дольше, чем мужчины, большую долю живых пациентов с раком толстой кишки могут составлять женщины, что приводит к более высокой распространенности среди женщин.
2. Эстроген может увеличить риск колоректального рака в правых отделах толстой кишки.
3. Некоторые факторы, такие как диета и физические упражнения могут влиять на подвижность и время воздействия токсичных веществ в кишечнике.

Поскольку колоректальные новообразования у женщин чаще встречаются в проксимальной ободочной кишке, их часто можно пропустить при колоноскопических обследованиях. В течение первых 3 лет сразу после предшествующей отрицательной колоноскопии, не было никакой половой разницы с точки зрения риска развития колоректального рака. Тем не менее, после первых трех лет риск был ниже у женщин, чем у мужчин. Такие результаты показывают, что женщины могут быть подвержены риску пропущенного обнаружения новообразований на предыдущих колоноскопиях. Поэтому эндоскописты должны проявлять особую осторожность во время обследования у женщин во избежание пропущенного выявления очагов поражения.

ФАКТОРЫ РИСКА

1. Пациенты с интервальным колоректальным раком были старше пациентов с колоректальными раками спорадическими (т. е. случайно выявленными).
2. Пациенты с интервальным колоректальным раком имеют семейный анамнез рака толстой кишки в 1,6 раза чаще, чем пациенты со спорадическим раком толстой кишки.
3. Пациенты с интервальным колоректальным раком имели дивертикулез в 4,3 раза чаще, чем пациенты со спорадическим раком толстой кишки.
4. Также они имели более высокую распространенность сопутствующих заболеваний, например, сердечно-сосудистых. Возможно, что недостаточная подготовка кишечника, которая чаще встречается у пожилых и хрупких пациентов с сопутствующими патологиями, увеличивает риск неудачи обнаружения. У пациентов с интервальным раком имелись аденоматозные полипы. Кроме того, чем больше количество полипов у пациента, тем выше частота неполной резекции, что приводит к большему количеству пропущенных поражений.
5. Факторы, связанные с эндоскопией. Большому числу пациентов с интервальными колоректальными раками предшествующая колоноскопия была выполнена интернами или врачом семейной практики. Удивительно, но в одном исследовании колоноскопия, выполненная врачом общего профиля, была связана с 60% более высоким риском пропущенных колоректальных раков по сравнению с квалифицированными эндоскопистами.
6. Чем больше проведено полипэктомий эндоскопистом, тем меньше пропущенных интервальных раков у него.
7. Чем больше проведено количество процедур эндоскопистом тем выше риск пропущенных интервальных колоректальных раков.

ЭТИОЛОГИЯ

Как правило, интервальные колоректальные раки классифицируются как пропущенные поражения, неадекватная колоноскопия, неполная резекция и новые раковые заболевания (de novo). Определения каждой подгруппы следующие:

1. пропущенные поражения считаются основным этиологическим фактором в интервальных колоректальных раках при диагностике в течение 36 месяцев после колоноскопии, где не было прогрессирующей аденомы в том же сегменте при предыдущей колоноскопии: 52-57,8%,
2. неадекватное обследование определяется как отсутствие тотальной колоноскопии с осмотром купола слепой кишки или плохой подготовки кишечника – 19,7%,
3. неудачная биопсия – 5%,
4. неполная резекция определяется как рак, диагностированный в том же анатомическом сегменте, где ранее резецировалась аденома – 8,8-19%,
5. новообразованные раковые заболевания рассматриваются как выявленные раки не раньше 36 месяцев после предшествующей колоноскопии, при которой не выявлено ни одного компонента прогрессирующего рака (прогрессирующей стадии или большого размера) и без предшествующей прогрессирующей аденомы в том же сегменте – 13,6-24%.

ПРОГНОЗ

В исследовании ученые обнаружили аналогичные показатели выживаемости между интервальным и спорадическим колоректальным раком при метастазах опухолей (23% против 24%), локализованной стадии при диагностике и 5-летней выживаемости (41% против 43%). Однако в одном исследовании выживаемость пациентов авторы обнаружили статистически значимое преимущество выживаемости для интервального колоректального рака по сравнению с выявленными колоректальным раком в целом и для запущенных стадий (стадий 3-4). Причины, лежащие в основе наблюдаемого преимущества интервального рака в выживаемости, не ясны.

Yu Mi Lee and Kyu Chan Huh. Clinical and Biological Features of Interval Colorectal Cancer, Clin Endosc. 2017 May; 50(3): 254–260.

©