Ознакомившись с новыми данными и исследованиями по проблеме пищевода Барретта этой лекции профессора Хендрика Маннера, можно будет ответить или приблизится к ответу на вопросы, мучащие пациентов и ставящие в трудное положение дипломатического ответа их врачей: “Можно ли вылечить пищевод Барретта?” и “Какое лечение пищевода Барретта?” или “Какие эндоскопические операции при пищеводе Барретта” сегодня в тренде и имеют доказательную основу.
Пищевод Барретта можно разделить на две группы: первая группа – не неопластический и вторая – с интраэпителиальной неоплазией.
Диагностический стандарт: необходимо описать пищевод Барретта и взять биопсию, т.е. нельзя сказать, что языки красноватые есть над кардией, значит это Барретт.
При не неопластическом пищеводе Барретта, там где нет узелков, нет подозрений на озлакочествление, у большинства таких пациентов неоплазии вообще никогда не будет, они не нуждаются в эндоскопическом лечении и не нужно паниковать. Для этих пациентов тактика – ничего не делать, наблюдать, т.к. при лечении могут быть осложнения, а это значит, что пациента можно перелечить. Однако, есть небольшая группа пациентов, у которой отмечается пищевод Барретта с дополнительной интраэпителиальной неоплазией. И эти пациенты нуждаются в лечении, чтобы неоплазия не перешла в рак, и чтобы она не ограничивала ожидаемую продолжительность жизни пациента. Для таких пациентов в ежедневной практике рекомендуется двухэтапная тактика:
1) резекция EMR\ESD всей неоплазии;
2) потом всего оставшегося участка Барретта подвергнуть абляции (аргон, радиочастотная, гибридный аргон).
Для выявления пищевода Барретта очень важно не переинсуфлировать пищевод во время процедуры. Мы должны увидеть где заканчиваются желудочные складки. Если переинсуфлировать, складки пропадут и мы можем дать слишком большую длину пищевода Барретта. Итак, если над желудочными складками покраснение, скорее всего имеется состояние пищевода Барретта. На сегодня, пищевод Барретта – это как минимум 1 см покраснения выше желудочных складок. Длинносегментный минимум 3 см и короткосегментый меньше 3 см пищевод Барретта. Ультракороткий пищевод Барретта – это до 1 см. Этого нет в руководствах и отдается на откуп самим эндоскопистам, т.к. и в ультракоротких сегментах развивались неоплазии и аденокарцинома.
Ранняя неоплазия.
1 стадия – маловыраженная интраэпителиальная неоплазия (LGD).
2 стадия – выраженная или высокой стадии (HGD).
3 стадия – ранняя аденокарцинома.
Если посмотрели на длину пищевода Барретта и не видно никаких подозрительных участков озлокачествления, все регулярно с поверхностью и сосудами – это просто пищевод Барретта. Риск озлакочествления у данного пациента зависит от длины очага. Чем длиннее Барретт, тем выше риск озлакочествления. Если длина более 3 см, то ежегодный уровень трансформации 0,22%. Мало? Но если сегмент меньше 3 см или меньше 1 см, то уровень трансформации в год уже 0,03% и 0,01%. В практической жизни это означает – чтобы найти 1 раннюю аденокарциному при длинном сегменте, нужно исследовать 500 пациентов с длинным сегментом и до 2000-3000 в случае короткого сегмента и 12000 с ультракоротким сегментом. Процедура недешевая, поэтому для короткого сегмента хватает биопсии и пациента можно отпускать. Но обязательно обсудить с ним долгосрочную стратегию наблюдения этого пациента.
На сколько рано диагностируется неоплазия?
При рандомизированной биопсии 40% обнаруживается неоплазий. Рандомизированная биопсия – это биоптаты с 12, 3, 6 и 9 часов, начинается с проксимального края желудочной складки, а затем через каждые 2 см проксимальнее.
Ультракороткий – если пациент в первый раз- возьмите по 1 биоптату с каждого измененного участка.
Короткий сегмент – гастроскопия каждые 5 лет.
Длинный сегмент – каждые 3 года.
Барретт больше 10 см – отправлять в специализированные центры, где и лечат пищевод Барретта.
Самое главное близко рассматривать Барретт и не торопиться. Если на 1 см пищевода Барретта тратить более 1 мин, то вероятность выявления ранней неоплазии выше для подозрительных образований в 4 раза, для ранней аденокарциномы почти в 7 раз.
Часы Барретта. В основном неоплазии возникают между 12 и 3 часами. Потому, что Барретт – это рефлюкс, а рефлюкс в этой зоне и происходит.
Хромо: обычная. Ацетообеление с 1,5 уксусной кислотой, видим обеление эпителий, денатурация белка и сразу видно сосуды. На фоне ацетобелого эпителия очень хорошо видна неоплазия (покраснение, утопленная поверхность).
NBI электронная хромоскопия.
Не важно какую используешь хромоскопию – электронную или обычную. Заглядывайте под слизистую поверхность. Все ли там одинаково, нет ли там каких аномальных областей и рассматривайте плотность сосудов, везде ли плотность одинакова, везде ли они регулярно расположены.
Используя ацетообеление и NBI, и не обнаруживая ничего подозрительного, можно ответственно заявить о том, что нет неоплазий, т.к. уровень ошибки этих методов очень мал – 2-2,5%. NPV 98.3% для ацетообеления и конфокальной эндоскопии, и 97.5% для NBI.
(Примеч. А.Г.: Отрицательное прогностическое значение – это значит, что вероятность оказаться больным при положительном результате равна 98,3% и 97,5%, очень точный тест, ошибка только 1,7% в первом случае и и 2.5% при NBI). Эта специфичность хороша только в опытных руках, тогда можно меньше использовать рандомизированных биопсий.
Лечение пищевода Барретта
Тактика такова. Если обнаружена любая неоплазия – маловыраженная, выраженная, ранняя аденокарцинома – все подвергать удалению.
Обнаружили LGD – второе мнение эксперта-патолога, через 6 месяцев контрольная гастроскопия, на 6 месяцев ИПП. Может показаться неоплазией воспалительный процесс, а там неоплазии и нет. Если через 6 месяцев видим патологический участок, тогда абляция. Через полгода подтверждаем LGD, прогрессия 9% в год, следовательно – абляция, не важно каким способом.
HGD – через 3 месяца обследование, резекция при видимой неоплазии и абляция при не визуализируемой. Рак нужно увидеть. В очень малых количестве случаев рак не виден.
©
