Вопрос:
Андрей Викторович, добрый вечер, хотелось бы услышать Ваше экспертное мнение по поводу сложившейся ситуации. Проблемы с желудком у мужа начались в 2017 году (муж 1985 г.р.). Началось всё с комка в горле и небольшой осиплости в голосе. При обследовании желудка были выявлены эрозии, ГЭРБ. Пролечился, все было хорошо. Но комок в горле возникал каждый год в марте, потом через три недели проходил. В мае муж обратился в платную клинику в Липецке с жалобами на отрыжку и газообразование (появились на работе в ночное время и при переедания). Изжоги и боли не было. Врач назначил ФГДС. По результатам биопсии диагностирован пищевод Барретта (впервые), но так как адекватного лечения и в целом консультации по данному заболеванию не получили, а интернет пестрит заголовками, что пищевод Барретта – это смерть, решили обратиться в Воронеж. На первичный приём записались к гастроэнтерологу, и с порога доктор обрубила в нас веру в светлое будущее, сказав, что это предраковое состояние, пожизненное лечение и наблюдение. У ближайших родственников онкологии не было.
Лечение муж прошёл. Уже 9 недель соблюдает диету: стол №5. Но мы решили не ограничиваться мнением одного врача и по совету знакомых обратились к эндоскописту–гастроэнтерологу со стажем в 35 лет. Доктор провёл ФГДС, в ходе процедуры все рассказывал и показывал на видео. Вывод был таков: диагностирована кишечная метаплазия в ультракоротком сегменте, поэтому переживать и убиваться так сильно не имеет смысла. Онконастороженность, по его словам, в данном случае, минимальна. Биопсию не брал. Назначил УЗИ брюшной полости и проверку функции желчного пузыря. В ходе исследования выяснилось, что у мужа гипермоторная дискинезия желчного пузыря и все проблемы от неправильного процесса переваривания. Назначено лечение, сейчас муж его проходит, но отрыжка и газообразование как были, так и есть. Далее доктор рекомендовал после завершения лечения сдать кал на хеликобактер пилори. Как следствие, у нас возник вопрос и недоумение: а как же пищевод Барретта, за которым нужно постоять смотреть, наблюдать и брать биопсию, и принимать пожизненно препараты ИПП? Каков реальный план действий в данной ситуации?
Ответ:
Приветствую. Состояние диагностики и дальнейшего определение тактики при цилиндрическоклеточных очагах в пищеводе с кишечной метаплазией является большой проблемой в российском медицинском сообществе, т.к. нет ни национальных стандартов, ни критериев. Они все на иностранных языках. А языками пользуются не все врачи, к сожалению.
Пищевод Барретта можно разделить на две группы: первая группа – не неопластический, т.е. при котором нет и не будет рака, и вторая – с интраэпителиальной неоплазией, т.е. с дисплазией, при которой возможность рака имеется.
Диагностический стандарт: необходимо описать пищевод Барретта и взять биопсию, т.е. нельзя сказать, что языки красноватые есть над кардией, значит это Барретт. У Вас взяли биопсию и подтвердили наличие морфологических структур, свойственных этому состоянию. Это хорошо. Это не голые слова, а четкая диагностика.
При не неопластическом пищеводе Барретта, там где нет узелков, эрозий, пятен, трещинок, бугорков, и других нерегулярных неровных образований, нет подозрений на злокачественные изменения клеток. У большинства таких пациентов неоплазии вообще никогда не будет и они не нуждаются в эндоскопическом лечении. Это касается и вашего случая. Для этих пациентов тактика – ничего не делать, наблюдать, т.к. при лечении могут быть осложнения, а это значит, что пациента можно залечить или перелечить.
Для выявления пищевода Барретта очень важно не передуть воздуха в пищевод во время процедуры. Мы должны увидеть, где заканчиваются желудочные складки. Если переинсуфлировать, складки пропадут и мы можем дать слишком большую длину пищевода Барретта. Итак, если над желудочными складками покраснение, скорее всего, имеется состояние пищевода Барретта. В вашем случае, я вижу один очаг на 6 часах по условному циферблату. На сегодня, пищевод Барретта – это как минимум 1 см покраснения выше желудочных складок. Длинносегментный минимум 3 см и короткосегментый меньше 3 см – пищевод Барретта. Ультракороткий пищевод Барретта – это до 1 см. Этого нет в руководствах и отдаётся на откуп самим эндоскопистам, У Вас менее 1 см, мы не наблюдаем таких пациентов вообще. Незначительный очаг, развившийся в прошлом свидетельствует лишь о рефлюксе. Хорошо, что на это обратил внимание доктор, чтобы предупредить Вас о тенденции и о рефлюксе, который Вы теперь будете предотвращать.
Если посмотрели на длину пищевода Барретта и не видно никаких подозрительных участков, все регулярно с поверхностью и сосудами – это просто пищевод Барретта. Как у Вас. Риск у данного пациента зависит от длины очага. Чем длиннее Барретт, тем выше риск появления злокачественных клеток. Если длина более 3 см, то ежегодный уровень трансформации 0,22%. Мало? Но если сегмент меньше 3 см или меньше 1 см, то уровень трансформации в год уже 0,03% и 0,01%. В практической жизни это означает – чтобы найти 1 раннюю аденокарциному (рак) при длинном сегменте, нужно исследовать 500 пациентов с длинным сегментом и до 2000-3000 в случае короткого сегмента и 12000 с ультракоротким сегментом, как у Вас. Я провёл за 30 лет 85000 исследований и не разу ещё не видел рак пищевода от пищевода Барретта, тем более не видел столько пациентов -12000! Поэтому для короткого сегмента хватает биопсии и пациента можно отпускать. Но обязательно обсудить с ним долгосрочную стратегию наблюдения этого пациента. Для ультракороткого можно успокоится и знать, что нужно следить за рефлюксом в пищевод как кислотным, так и желчным. Так что нужно заботиться о здоровье пищеварительной системы. Хеликобактер – это другая тема. Его нужно уничтожать, взвесив все за и против. Если есть эрозии в желудке – это длительное воспаление с повреждением слизистой желудка, тогда нужно достичь его эрадикации.
