Влияние первичной антибиотикорезистентности на эффективность последующей терапии хеликобактерной инфекции. Уроки 5-летнего исследования большого количества штаммов.
Увеличение распространенности штаммов, резистентных к противомикробным препаратам, является критической проблемой в лечении инфекции Helicobacter pylori (H. pylori). Открытие H. pylori произвело революцию в патофизиологии и клиническом подходе к заболеванию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Н. pylori вызывает пептические язвы, лимфому лимфоидной ткани слизистой желудка (MALT-лимфому) и рака желудка. Стандартные методы лечения инфекции полагаются на противомикробные препараты (например, “Амоксициллин”, “Кларитромицин”, “Метронидазол”, “Левофлоксацин” или соединения висмута) в сочетании с ИПП. Первичная резистентность может значительно снизить эффективность схем эрадикации, особенно тех, которые включают макролиды (например, “Кларитромицин”). Всемирная организация здравоохранения недавно опубликовала свой первый в истории список устойчивых к антибиотикам “приоритетных патогенов” – каталог из 12 семейств бактерий, представляющих наибольшую угрозу для здоровья человека. Они указали три приоритета (критический, высокий и средний), а кларитромицин–резистентная H. pylori классифицировалась как высокоприоритетная бактерия того же уровня, что и золотистый стафилококк с промежуточной резистентностью и резистентный к ванкомицину, и метициллин–резистентный золотистый стафилококк. Устойчивость к фторхинолонам (таким как левофлоксацин) также может снижать эффективность схем эрадикации.
Если рассматривать все три противомикробных препарата вместе, более 60% штаммов были устойчивы по крайней мере к одному из них. Если рассматривать только “Кларитромицин” и “Метронидазол”, 55% штаммов были устойчивы, по крайней мере, у одному из этих препаратов. Кроме того, уровень первичной резистентности к “Кларитромицину”, “Метронидазолу” и “Левофлоксацину” значительно увеличился в период с 2001 по 2015 год.
Изменения в распространенности первичной резистентности в основном зависят от потребления антибиотиков в данном географическом регионе. В Северной Америке этот показатель составляет 10,2 – 16,4% к “Кларитромицину” и 20.3 – 29,1% к “Метронидазолу”, а для “Левофлоксацина” 31.3%. Эти цифры в Южной Америке составляют 12%, 53% и 15% соответственно. В Японии, рост устойчивости к “Кларитромицину” 18,9 – 27,7%, а к “Метронидазолу” 3,3 – 5,3%. В Европе цифры оказались 17.5% к “Кларитромицину”, 14.1% к “Левофлоксацину” и 34,9% к “Метронидазолу”. Уровень резистентности к “Кларитромицину” и “Левофлоксацину” был значительно выше в Южной Европе, чем в Северной.
По другим данным Американского континента резистентность к “Кларитромицину”, которая изначально была довольно низкой, на уровне 1% -8%, выросла до 16% -24%. Резистентность к “Метронидазолу” было изначально высоко и стабилизировалось на уровне 20% -40%. Резистентность к тетрациклину и “Амоксициллину” менее чем 1% для тетрациклина и 1% -3% для “Амоксициллина”, таким образом они остаются неимоверно хорошими лекарствами. Поскольку мы стараемся активно ограничивать антибиотики, когда они нам не нужны, нам необходимо учитывать неоднократное применение этих препаратов для различных заболеваний и лечения—инфекций мочевыводящих и дыхательных путей—распространенность вторичной резистентности к “Кларитромицину” и “Метронидазолу” значительно возросла до 67%-82% для “Кларитромицина” и 52%-77% для “Метронидазола”. Таким образом, эффективность этих препаратов резко сократилось. После того, как Вы использовали их, Вы не можете использовать эти препараты снова.
Консенсус Торонто
На конференции Торонтовского консенсуса пришли к выводу. Что эмпирическую терапию, стандартную 10-дневную тройную терапию “Кларитромицином”, “Амоксициллином” и ИПП, следует продлить до 14 дней. Но в областях, где резистентность к “Кларитромицину” превышает 15% или показатели эрадикации менее 85%, эту терапию применять не следует.
Если Вы не знаете уровень резистентности к “Кларитромицину” в вашем регионе, вы можете просто оставить тройную терапию в стороне; в таком случае, квадротерапия становится новым стандартом. Квадротерапия на основе висмута будет включать ИПП плюс субсалицилат висмута, “Амоксициллин” или “Метронидазол” и тетрациклин в течение 14 дней.
Альтернативой в районах с низкими показателями резистентности к “Кларитромицину” может быть тройная терапия на основе ИПП с применением “Амоксициллина” или “Метронидазола” и “Кларитромицина” в течение 14 дней.
Если первоначальная эрадикация была неудачная с использованием “Кларитромицина” или “Левофлоксацина”, эти препараты не следует использовать вообще. Таким образом, в качестве ответа на неудачное лечение, Вам лучше держаться подальше от тех препаратов, которые используются по умолчанию с висмутом в квадротерапии.
Группа консенсуса также рассмотрела вопрос об использовании пробиотиков. Она отметила, что пробиотики не способствуют ослаблению побочных эффектов 14-дневного курса лечения антибиотиками и не способствуют проактивному улучшению показателей эрадикации. Пробиотики предлагаются в эти дни по многим причинам, не основанным на фактических данных, и, очевидно, эта целевая группа заявила, что они не должны использоваться в дополнение к эрадикации H pylori.
- Gatta; C. Scarpignato; G. Fiorini; J. Belsey; I. M. Saracino; C. Ricci; D. Vaira. Impact of Primary Antibiotic Resistance on the Effectiveness of Sequential Therapy for Helicobacter Pylori Infection. Lessons From a 5-year Study on a Large Number of Strains. |Aliment Pharmacol Ther. 2018;47(9):1261-1269.
https://www.medscape.com/viewarticle/895482?nlid=123496_465&src=WNL_mdplsfeat_180703_mscpedit_gast&uac=293577HV&spon=20&impID=1675484&faf=1
https://www.medscape.com/viewarticle/867932#vp_2
©
