Автором секретов является американский эксперт в области эндоскопического скрининга КРР — Дуглас Рекс (Douglas Rex). Хотя некоторые из секретов основаны на личном опыте этого профессионала и не имеют пока еще доказательной базы, тем не менее уже сегодня их можно считать важными для медицинской науки.
- Современный интервенционный колоноскопист обязан оценить находку перед удалением, уметь дифференцировать гиперпластические и зубчатые полипы от “традиционной” аденомы и обнаруживать признаки карциномы с глубокой подслизистой инвазией. Инструментом является классификация NICE. Технически сложнее удаляются “традиционные” аденомы, которые чаще зубчатых имеют подслизистый фиброз и гораздо больший размер. Сосудистый рисунок, характерный для NICE 3, что часто сочетается с очагами депрессии и изъязвления на поверхности образования, является показанием к хирургическому лечению без попыток эндоскопического. Лучший подход – биопсия подозрительного участка. Образования типа NICE 2 следует еще до удаления классифицировать на подтипы LST: гранулярный, гранулярный с полиповидным компонентом, негранулярный, негранулярный с очагом депрессии. Гранулярный тип технически самый благополучный для эндоскопической резекции: минимальный риск карциномы, редко сопровождается подслизистым фиброзом, нет ограничений по размеру для эндоскопического удаления. Присутствие полиповидного компонента требует особого к нему внимания, отдельной его морфологической оценки после удаления. Не гранулярный тип чаще других имеет карциному и фиброз, наличие очага депрессии на поверхности — это по-настоящему хороший кандидат на удаление методом ESD.
- Не направляйте эндоскопически резектабельные образования на хирургическую резекцию. Ежегодно более половины хирургических сегментарных резекций в США проводится по причине доброкачественных образований. Хирургическое лечение в 15% случаев заканчивается повторной госпитализацией в течение года после операции для устранения осложнений. При этом EMR имеет меньшую стоимость, частоту осложнений и смертность. Часто причина направлений к хирургу заключается в нежелании эндоскописта идти на риск возможных осложнений, в особенности в малых населенных пунктах, где каждый подобный исход становится достоянием гласности. В таком случае лучше направлять в референтный эндоскопический центр, пусть даже удаленный, а решение о возможности удаления может быть принято по эндофото, отправленным электронной почтой.
- Избегайте действий, вызывающих подслизистый фиброз. Фиброз резко затрудняет полное удаление, повышая риск рецидива и перфорации. Никогда не начинайте EMR без намерения полного удаления образования. Большой ошибкой является частичное удаление, когда откладывают оставшуюся часть аденомы “на потом”. Повторное вмешательство неизбежно приведет к отсутствию лифтинга по краям уже выполненной резекции. Другая причина фиброза — ранее выполненная биопсия плоского образования. Биопсию при первичной диагностике брать не следует, если, конечно, нет подозрения на инвазивную карциному. Нужно избегать также эндоскопической тату в основание аденомы, если пациенту, возможно, еще предстоит эндоскопическая резекция. Тату лучше наносить на противоположной стенке кишки либо на 3-4 см дистальнее образования.
- Откажитесь от введения физиологического раствора в подслизистый слой. Несмотря на низкую стоимость, натрия хлорид имеет свойство быстро “исчезать” после инъекции. Личное предпочтение автора — гидроксиэтилкрахмал, применяемый в качестве плазмозаменителя и не уступающий по своим качествам (при подслизистой инъекции) сукцинилированному желатину, согласно проведенным исследованиям. Еще одним эффективным препаратом является декстроза в концентрации 50%, которую можно вводить лишь в уже созданную в подслизистом слое “подушку” натрия хлорида. Непреднамеренная же инъекция декстрозы за пределы стенки кишки приведет к тяжелой воспалительной реакции. Добавляйте краситель в вводимый раствор. Одинаково эффективны индигокармин в разведении 5 мл 0,8% раствора на 500 мл и метиленовый синий в разведении 10 мл 1% раствора на 500 мл. Краситель в растворе позволит провести четкую демаркацию образования и вовремя визуализировать повреждение мышечной оболочки, которое может выглядеть либо в виде белых полос в дне дефекта, либо как округлой формы фрагмент мышечной оболочки в основании резецированного участка слизистой. Если вы не закроете такие повреждения клипсами — будет перфорация.
- Зубчатые полипы следует удалять методом EMR, даже когда их размер всего 10 мм. Ключом к полному удалению зубчатых полипов является именно инъекция с красителем, что позволяет четко увидеть истинные размеры, которые часто больше ожидаемых.
- Используйте адекватное количество жидкости для инъекции. Для образований размером 2-3 см оптимальное место для инъекции — центр находки, если нет подозрений на карциному. Когда аденома распространяется через складку, то лучше начинать инъекцию с проксимального края, на расстоянии не более нескольких мм от края образования (удобнее всего это делать в положении ретрофлексии). Объем раствора должен быть достаточным для лифтинга и визуализации краев. Для аденом размером 4 см и более лучше использовать повторяющиеся инъекции “инъекция — резекция — повторная инъекция”. Ошибкой будет неподвижное положение иглы во время введения раствора. Инъекция должна быть динамичной, с постепенным подтягиванием и приподниманием иглы во время введения. Автор предпочитает делать вкол уже после начала введения раствора через иглу. Это может приводить к образованию гематомы, которая легко устраняется кончиком иглы.
- Используйте жесткую петлю средних размеров. Большинство образований удаляется петлей 15-20 мм (размер петли определяется диаметром, а не ее длиной). Жесткие петли позволяют лучше захватить ткань образования, прихватив несколько мм окружающей слизистой. После затягивания петли, перед отсечением, необходимо подвигать захваченную ткань, слегка отпустив хватку для выскальзывания мышечной оболочки из петли, затем снова затянуть. После чего определяют подвижность захваченного образования относительно стенки кишки — это признак “не вовлечения” мышечной оболочки в резекцию.
- Старайтесь ограничивать термическое повреждение. Плотно закрывайте петлю перед включением электрохирургического генератора. В большинстве случаев 15-20 мм образований автор закрывает петлю полностью перед отсечением, тем самым уменьшая время термического воздействия. Другой важный аспект — настройки блока. Лучше, чтобы это был микропроцессор-контролируемый аппарат. Проведенные исследования показывают, что отсечение преимущественно в режиме резания в сравнении с коагуляцией низкой мощности уменьшает риск отсроченных кровотечений. Низкая мощность, правда, повышает вероятность немедленного кровотечения, которое почти всегда удается остановить коагуляцией кончиком петли. Если нет, то коагуляционными щипцами. Оценка результатов коагуляции после отсечения проводится по цвету тканей в дне дефекта. Темный синий цвет (на фон красителя в растворе) указывает на хороший результат, белый — на более глубокое термическое повреждение. Метод “холодной” EMR допустим для зубчатых находок размером 10-25 мм, но имеет существенный недостаток — раздавливает края дефекта и затрудняет его последующую оценку.
- Используйте короткий колпачок для очень плоских находок. Чаще в сочетании с гибкой петлей. Сперва необходимо расположить петлю над образованием, затем максимально близко к поверхности слизистой разместить дистальный конец эндоскопа с колпачком и начать аспирацию, которую продолжают до появления “красной пелены” в поле зрения. Удерживайте аспирацию и позвольте ассистенту закрыть петлю. Отпустите клапан отсоса и осмотрите захваченную ткань перед отсечением. Избегайте использования щипцов для “отрывания” ткани аденомы.
- Нужно ли систематически коагулировать края дефекта? Проведенные исследования показывают снижение частоты локального рецидива после “обработки” краев аргоноплазменной коагуляцией. При этом не проводились сравнительные исследования данного метода с коагуляцией кончиком петли, что существенно дешевле.
- Закрывать ли дефект после EMR? Клипирование снижает риск отсроченных осложнений, но не могут быть закрыты все дефекты по причине высокой стоимости клипс. Необходимость клипирования в случае повреждения мышечной оболочки не обсуждается. Автор закрывает дефекты эндоклипированием всегда в слепой и восходящей кишке, а также когда пациент планирует возобновить прием антикоагулянтов, когда, например, предстоит длительная поездка после вмешательства.
- Внимательно осматривайте кишку в поисках синхронных образований. Когда пациент направлен к Вам для выполнения резекции известного уже образования, нужно помнить, что вероятность синхронных аденом либо полипоза может достигать 30%.
Источник:
https://www.gastroendonews.com/Review-Articles/Article/10-17/12-Tips-for-Improved-EMR-In-the-Colon/44835
