Самый авторитетный сегодня эксперт в колоноскопии Дуглас Рекс (Douglas Rex), в соавторстве с не менее известными Чезаре Хассаном (Cesare Hassan) и Джоном Девиттом (John DeWitt), в редакторской колонке журнала “Gastrointestinal Endoscopy” подробно изложили, почему в США так мало выполняют колоректальных ESD.
Как и ожидалось, во всем виноват benefit-cost ratio :). Сперва авторы указали на сложности в обучении. Поскольку эксперименты на пациентах не относятся к разрешенной в США деятельности, то осваивать технику операции (после этапа лабораторных животных) нужно под наблюдением экспертов. Таких операций под наблюдением следует сделать несколько десятков. Проще начинать с желудка, но ранний рак желудка, как и рак желудка вообще, в стране — редкость. Следующая по сложности — прямая кишка. Здесь другая проблема — мало ректальных аденом имеют показания, то есть структуру, характерную для nongranular LST. Американские коллеги признают необходимость создания центров, куда можно направить пациента с показаниями к данной операции (nongranular LST размером более 20 мм, когда петля не позволяет удалить единым блоком). Готовы учиться, готовы работать, но продолжают задаваться одним вопросом — какая польза от колоректальных ESD?
Особенности ESD известны: удаление образования единым блоком, высокая стоимость инструментов, длительная продолжительность самой операции, высокая вероятность осложнений. В случае наличия инвазии в поверхностные слои подслизистого слоя (до 1000 микрометров), ESD позволяет морфологически верифицировать полное удаление аденомы с карциномой. Во всех остальных случаях (отсутствие карциномы в полипе, а также инвазия глубже 1000 микрометров) ESD преимуществ перед EMR не имеет.
Авторы в своей статье приводят наглядную схему, сравнивая EMR и ESD. А сколько же пациентов с колоректальным LST имеют поверхностную подслизистую инвазию? Другими словами — каков процент тех, кого удается излечить благодаря ESD? Согласно последнему опубликованному исследованию – 7%. Ранее в разных странах исследователи публиковали этот показатель как 1% – 11%. Таким образом, чтобы операция помогла одному пациенту, нужно сделать ее 15 пациентам.
Этот единственный счастливчик, как и остальные 14 платят большие деньги за этот успех. Платить им приходится не только за операцию (где инструменты стоят $1500 – $2000), а также за госпитализацию и лечение осложнений. Контрольную колоноскопию приходится делать как после EMR, так и после ESD. Даже если EMR закончилась рецидивом аденомы, то его удается устранить еще одной EMR, что все равно обходится дешевле и быстрее одной ESD.
Авторы не призывают относиться к ESD только позитивно либо только негативно, это скорее “серый” цвет. Важно, чтобы пациент знал все эти “оттенки серого”:)
От себя добавлю, что для меня всегда было загадкой, как самый большой в мире рынок медицинских услуг не охватила ESD-мания. Вы представляете себе руководителей компаний, что производят ножи для ESD, которые кусают себе все, что можно укусить, глядя на статистику продаж инструментов в США? Выручает несчастных менеджеров постсоветское пространство.
Источник:
Colorectal endoscopic submucosal dissection in the United States: Why do we hear so much about it and do so little of it? / Volume 85, No. 3 : 2017 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY
С любезного согласия, перевод и комментарии Музыки С.В.
