Дуоденальная карцинома – редкое проявление семейного аденоматозного полипоза (САП). Кумулятивная заболеваемость раком двенадцатиперстной кишки в течение жизни составила около 4,5%. Улучшение лечения пациентов с САП привело к увеличению продолжительности жизни этих пациентов, поэтому естественное течение заболевания прогрессируя дальше, подвергает пациентов более развитым стадиям полипоза двенадцатиперстной кишки. Качество эндоскопического и хирургического лечения значительно улучшились. Изменения в передовых эндоскопических методах резекции, возможно, повлияли на ведение полипов двенадцатиперстной кишки и, таким образом, на риски развития у пациента рака двенадцатиперстной кишки с течением времени. В настоящее время одной из важнейших задач в лечении больных САП является определение оптимальной стратегии ведения пациентов с полипозом двенадцатиперстной кишки. Кому нужно лечение? Когда мы должны вмешаться эндоскопически? Как мы должны эффективно и безопасно вмешиваться? Кого следует направить на хирургическую резекцию, и каковы оптимальные сроки? Самое главное, каковы предпочтения пациента?
В недавнем исследовании Thiruvengadam et al были идентифицированы 18 пациентов с раком двенадцатиперстной кишки. Авторы показали, что у половины больных САП, перенесших рак двенадцатиперстной кишки, не было самого высокого балла по Spigelman. Кроме того, с развитием рака двенадцатиперстной кишки были связаны только 2 признака по Spigelman – полип размером ≥10 мм и дисплазия высокой степени (HGD). Предполагают, что система подсчета баллов Spigelman в ее нынешнем виде не является оптимальной для стратификации риска пациентов с риском развития рака двенадцатиперстной кишки. Результаты этого исследования подчеркивают, что оценка по Spigelman сама по себе не в полной мере предсказывает риск развития рака двенадцатиперстной кишки, не диктует необходимость эндоскопического или хирургического вмешательства, но в основном помогает определить соответствующий интервал наблюдения. Модификация существующей системы подсчета баллов по Spigelman на основе визуализации высокой четкости в эндоскопии может быть полезна для выявления пациентов, которым необходимо эндоскопическое или хирургическое вмешательство.
Одним из наиболее примечательных результатов исследования было то, что большие полипы двенадцатиперстной кишки (>10 мм) и полипы, содержащие HGD, были связаны с риском рака двенадцатиперстной кишки, в то время как другие компоненты оценки Spigelman, такие как гистологическое туболоворсинчатое строение и количество полипов >20, не были связаны с риском рака. HGD предшествует раку двенадцатиперстной кишки и должна быть весомым показателем для оперативного вмешательства при обнаружении. Тот факт, что полипы двенадцатиперстной кишки >10 мм также связаны с повышенным риском развития рака двенадцатиперстной кишки, подчеркивает тот факт, что все более крупные полипы должны быть осмотрены экспертом с использованием эндоскопов высокой четкости. Как показано при оптической диагностике полипов толстой кишки, передовые методы визуализации, такие как цифровая хромоэндоскопия и оптический зум, также могут быть полезны для осмотра полипов двенадцатиперстной кишки. Вместо взятия рутинных биопсийных образцов для оценки по Spigelman, вызывающих фиброз и, таким образом, осложняющих будущую полипэктомию, следует рассмотреть возможность эндоскопической резекции полипов размером >10 мм с аномальным рисунком слизистой оболочки или и то, и другое.
Thiruvengadam et al также отстаивают важность визуализации и биопсии ампуллярной зоны во время наблюдения за пациентами САП. Этот совет был основан на поразительной частоте 75% пациентов с ампулярным раком, у которых не было продвинутой оценки по Spigelman, но в отсутствие четкого протокола в отношении визуализации ампулярной области в случаях, которые были диагностированы в другом месте. Поскольку ампуллярная область действительно известна как область высокого риска развития рака у пациентов с САП, рекомендации рутинной визуализации очевидны. Однако вопрос о том, следует ли включить его в оценку по Spigelman или же он должен стать отдельным пунктом в дополнение к оценке Spigelman, еще предстоит оценить. Обычные биопсии не были признаны полезными по сравнению с тщательным осмотром, так как являются риском развития панкреатита, особенно когда ампула не увеличена. Поэтому мы предлагаем выполнять только таргетные биопсии в случае сомнений по поводу прогрессирующих гистологических признаков или рака, и рассмотреть вопрос о профилактическом ампулэктомии для ампулярных аденом, растущих или имеющих прогрессирующее гистологическое строение.
* Challenges and pitfalls of investigating duodenal cancer in patients with familial adenomatous polyposis
