Рекомендации по ведению пациентов с предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка подразумевают, прежде всего, качественный осмотр слизистой оболочки желудка, без которого все дальнейшие шаги не имеют особого смысла. А грамотный и правильный осмотр — это соответствие индикаторам качества, подробно изложенным в руководстве BSG ранее. Обратите внимание, что нет рекомендаций «приходите каждый год/полгода, потому что у Вас кишечная метаплазия». Качественная диагностика подразумевает назначение наблюдения лишь тогда, когда оно необходимо и лишь в те сроки, что необходимы в данном случае. В положениях рекомендаций теперь отсутствует аббревиатура NBI. Прописана «виртуальная хромоскопия», которая включает в себя технологии всех производителей. Уверен, данный документ во многом заслуга португальской «группы», которая многие годы посвятила именно этой проблеме и доводит начатое до конца. И это не потому, что все остальные специалисты в Европе ленивые или менее грамотные. Просто всем остальным данная тема становится все менее и менее интересна. Случаи рака желудка, да и хеликобактерного гастрита, стали редкостью, на них приходит посмотреть весь коллектив клиники, охая и ахая. И, как правило, находят объяснение в азиатском или постсоветском происхождении пациента. То есть данный документ скорее для нас, нежели для Западной Европы. Итак, MAPS II говорят следующее:
– гистологически подтвержденная атрофия и/или кишечная метаплазия, в случае вовлечения антрума и тела желудка, означает высокий риск развития аденокарциномы
– не только очаги с HGD +/- карциномой, но и LGD (дисплазия низкой степени) подлежат стадированию и удалению
– виртуальная хромоскопия (после соответствующего тренинга) и хромоскопия традиционная имеют преимущество перед эндоскопией «белого света» даже если это эндоскоп высокого разрешения
– стадирование находки обязательно включает в себя биопсию других отделов слизистой желудка для оценки хеликобактерного статуса и выраженности атрофии
– биопсия для оценки гастрита должна включать не только антрум и тело (большая+малая кривизна), но и угол желудка
– для морфологической оценки могут быть использованы уже известные Вам системы OLGA либо OLGIM
– в случае так называемой «невидимой» дисплазии, когда в одном из рандомальных биоптатов неожиданно получаем такую морфологию, следует провести повторный осмотр с использованием хромоскопии традиционной и виртуальной, а если и он не даст результата, то показан контроль через 6 месяцев в случае HGD и через 12 месяцев при LGD
– атрофия слабой или умеренной степени, которая ограничена антральным отделом желудка, не является показанием к наблюдению
– контроль через 3 года с хромоскопией и прицельной биопсией может быть рекомендован при выявленном очаге неполной кишечной метаплазии в сочетании с персистирующей хеликобактерной инфекцией и/или семейным анамнезом
– пациенты с выраженной атрофией слизистой OLGA/OLGIM III-IV +/- кишечной метаплазией тела и антрума требуют осмотра каждые 3 года
– пациенты с выраженной атрофией слизистой OLGA/OLGIM III-IV +/- кишечной метаплазией тела и антрума, при наличии семейного анамнеза карциномы желудка, нуждаются в контроле каждые 1-2 года
– пациенты с аутоиммунным гастритом нуждаются в осмотре каждые 3-5 лет
– антихеликобактерная терапия может приводить к регрессии атрофического гастрита и уменьшению риска развития карциномы желудка
– антихеликобактерная терапия у пациентов с кишечной метаплазией в короткой перспективе не приводит к снижению риска, но уменьшает выраженность воспаления, поэтому рекомендована
– в регионах высокого риска стратегия выявления предраковых изменений слизистой и последующего наблюдения является cost-effective.
Источник:
Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS II): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter and Microbiota Study Group (EHMSG), European Society of Pathology (ESP), and Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED) guideline update 2019 /Endoscopy 2019; 51: 365–388
С любезного согласия, перевод и комментарии Музыки С.В.
