Текущий стандарт диагностики пищевода Барретта включает забор ткани с помощью холодных биопсийных щипцов. Эти биоптаты помещаются в формалин и направляются в лабораторию для обработки и рассмотрения патологоанатомом после того, как срезы тканей помещаются на стекла под микроскопом. Этот процесс такой же, как и при любой стандартной биопсии желудочно-кишечного тракта.
Было доказано, что увеличение времени визуализации и использование передовых методов эндоскопической визуализации, таких как узкоспектральное картирование NBI, улучшают показатели обнаружения дисплазии. Тем не менее, визуальные признаки наличия дисплазии по большей части отсутствуют или практически неуловимы во время осмотра и могут быть пропущены даже при тщательной оценке. Поэтому настоящие рекомендации определяют забор ткани по протоколу Сиэтла, где биопсия выполняется из 4 квадрантов каждые 1-2 см повсеместно на участках с пищеводом Барретта.
Получение дополнительных биопсий увеличивает вероятность обнаружения бокаловидных клеток и/или дисплазии; однако приблизительно 95% сегмента пищевода Барретта остается неисследованным. Поэтому существует высокий риск отсутствия очага предракового поражения ткани в биоптате, обнаружение которого изменило бы план лечения пациента. Кроме того, взятие этих биопсий занимает много времени, и исследования показали, что большинство эндоскопистов не соблюдают минимальный стандарт взятия по крайней мере 4 образцов тканей на каждые 2 см заболевания. Таким образом, современный стандарт оставляет желать лучшего как с точки зрения эффективности, так и простоты использования.
Предыдущие попытки улучшить обнаружение пищевода Барретта и особенно дисплазии были сосредоточены на увеличении площади поверхности, взятой в сегменте. По мере увеличения количества ткани, которая удаляется и оценивается под микроскопом, вероятность обнаружения очага с дисплазией или ранним раком также увеличивается. Наиболее широко изученный метод помимо биопсийных щипцов предполагает использование цитологической щетки. Эти щетки с мягкой щетиной доступны во многих эндоскопических кабинетах, так как они используются для других диагностических методов в пищеводе (например, оценка кандидозного эзофагита), и на других участках желудочно-кишечного тракта, таких как желчный проток. Проведение этих щеток по слизистой оболочке пищевода увеличивает площадь поверхности, подверженной воздействию инструмента для взятия проб; однако мягкая щетка удаляет только самые поверхностные клетки, которые уже могли отслоиться от постоянно регенерирующей стенки пищевода. Распознаваемые диспластические изменения часто локализуются только глубже, чем самые поверхностные клетки, и, следовательно, будут пропущены с помощью этой техники. Кроме того, дисплазия может быть подтверждена изменениями в железистой архитектуре, и просмотр только изолированных клеток не дает никаких подсказок относительно того, существует ли эта находка в конкретном сегменте пищевода Барретта. Эти ограничения привели к тому, что цитологические щетки вышли из употребления в отношении оценки пищевода Барретта.
Существует новый метод биопсии с использованием широкозонного трансэпителиального забора материала WATS (wide-area transepithelial sampling) с компьютерным 3D-анализом.
WATS также использует щетку, введенную через рабочий канал эндоскопа; однако она не похожа на щетки цитологические, у нее щетинки тверже. Это позволяет провести более глубокий забор образцов ткани, проникая полностью к собственной пластинке слизистой, что дает возможность определить клетки, которые находятся под поверхностным слоем. Кроме того, жесткость щетинок приводит к скоплениям клеток на щетке, известных как тканевые агрегаты или микробиопсии. В пределах каждого из этих образцов можно оценить железистую архитектуру и, следовательно, потенциально обнаружить дополнительную дисплазию. Щетка может обработать участок около 6 см и продвигается по окружности зигзагообразно взад-вперед. Это позволяет получить большое количество материала с трансэпителиальными образцами ткани, который затем отправляется на компьютерный анализ. Каждая щетка может захватить около 100 000 клеток. С помощью обучаемого искусственного интеллекта возможно выявить большее количество очагов дисплазий или даже криптовых аномалий. Наличие тканевых агрегатов означает, что на предметном стекле нет монослоя клеток. Таким образом, использование обычного микроскопа будет затруднять оценку образца. Вместо этого специальный метод с расширенной глубиной резкости создает одно трехмерное изображение для просмотра многослойного образца. Это позволяет патологоанатому увидеть нарушения в нормальной железистой архитектуре, которые могли бы свидетельствовать о дисплазии или неоплазии. Кроме того, нейросетевая технология определяет приблизительно 200 наиболее подозрительных клеток или кластеров клеток для патологоанатома, чтобы их пристально рассмотреть, увеличивая вероятность того, что небольшой фокус аномалии не будет пропущен.
Исследователи изучили более 150 000 биопсии WATS, 4049 из которых не имели доказательств диспластического пищевода Барретта изначально. После этого в течение в среднем 1,4 лет между анализами 19 пациентов прогрессировали до дисплазии высокой степени или ранней аденокарциномы пищевода. Это равнялось средней скоростью 0.33% на пациента в год, что намного выше, чем то, что мы видели в частоте прогрессирования не диспластического пищевода Барретта. Еще 380 пациентов имели криптовые деформации или криптовые аномалии. После наблюдения за этими пациентами в течение в среднем 1,25 лет исследователи заметили, что 10 пациентов прогрессировали до дисплазии высокой степени или ранней аденокарциномы пищевода со скоростью 2,1% на пациента в год. Это примечательно, потому что частота, с которой пациенты с любыми криптовыми аномалиями прогрессировали в любую неоплазию или дисплазию (дисплазия низкой степени LDG, дисплазия высокой степени HGD или аденокарцинома), составляла 9,9% на пациента в год.
Что это значит? Конечно, этот новый метод забора ткани у пациентов c пищеводом Барретта очень перспективен в своей способности раньше улавливать поражения с риском прогрессии. Это потенциально позволяет нам вмешаться раньше, что, очевидно, при дисплазии будет означать абляцию. Это метод, который эндоскописты должны рассмотреть, потому что это легко и намного менее утомительно, чем выполнять биопсию, особенно на длинном сегменте пищевода Барретта. Но вызывает беспокойство прогрессивного риска у пациентов с не диспластическим пищеводом Барретта и криптовыми аномалиями, которые были определены и выявлены при этой компьютерной оценке.
И есть несколько “но”:
- Вариабельность результатов у разных исследователей.
- Разногласия в градации степени дисплазии.
- Одиночные изображения, выбранные из цельного микропрепарата, не могут передать тонкости морфологических особенностей в полной мере. Некоторые цитологические особенности могут быть лишь очевидны, когда наблюдатель может просмотреть нескольких плоскостей из одного клеточного кластера.
- Наибольшее беспокойство вызывает то, что реактивно измененные базальные железы, отобранные по методике WATS вне их архитектурного контекста, могут быть легко истолкованы как дисплазия высокой степени или карцинома.
- Только у 9 из 23 пациентов с высокой степенью дисплазии/аденокарциномой пищевода (HGD/EAC), выявленных при WATS-биопсии, была выполнена последующая биопсия, и у 5 пациентов из 9 (56%) диагнозы не подтвердились!
Таким образом, необходимо собрать больше данных, прежде чем биопсия по методике WATS могла бы быть одобрена для широкого использования.
GASTROINTESTINALENDOSCOPY. Volume 88, No. 1 : 2018, pp201-203
DavidA. Johnson. NewTechnologiesandSurprisingDiscoveriesTakeCenter Stage at ACG 2018 – Medscape – Oct 25, 2018.
Michael S. Smith, MD, MBA. The Role of Brush Biopsy in the Management of Barrett Esophagus. Gastroenterology & Hepatology. November 2016, Volume 12, Issue 11
©
