Различие аденокарциномы слизистой и тяжелой дисплазии (HGD)
Существуют значительные различия у североамериканских, европейских и японских патологоанатомов в отношении критериев, используемых для гистологического диагноза дисплазии (интраэпителиальной неоплазии) и аденокарциномы без явной инвазии в собственную пластинку слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти различия касаются больше биоптатов, нежели участков резекции. Доля тяжелой дисплазии и слабой дисплазии (LGD) составляет соответственно 7,2–0,4% и 67,2–1,1% в опубликованной серии последовательных биопсий. Jass разъяснил философские разногласия между Востоком и Западом: в Японии не инвазивная тяжелая дисплазия будет по-прежнему рассматриваться как карцинома in situ или поверхностная карцинома, поражение, которое уже приобрело потенциал для инвазии, даже если потенциал в настоящее время не реализован и/или подтвержден, в то время как во многих странах этим же термином будут обычно обозначать поражение, которое еще не достигло инвазивного потенциала и, возможно, никогда не достигнет его. Это не только разница в терминологии; в Японии гистологические проявления тяжелой дисплазии не являются одинаковыми для таковых при аденокарциноме без стромальной инвазии.
Гистологические фотоснимки, обозначенные как тяжелая дисплазия и некоторые, как слабая дисплазия, опубликованные в учебниках по хирургической патологии в Северной Америке и Европе японскими патологоанатомами, а также некоторыми опытными немецкими патологоанатомами были бы диагностированы как четкие случаи либо высоко дифференцированной либо умерено дифференцированной тубулярной аденокарциномы с или без стромальной инвазии. Фиброз, мелкие железы аденокарциномы и небольшие скопления из нескольких раковых клеток считаются доказательством стромальной инвазии. Японским и некоторым немецким патологоанатомам не требуется диагностировать тяжелую дисплазию или интраэпителиальную неоплазию при поражениях CLE и желудка. Большинство японских патологоанатомов, а также группы врачей под руководством Vieth, Stolte и Borchard в Германии согласны с тем, что термин тубулярная аденокарцинома может и должна использоваться для поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, которые имеют цитологические особенности рака, но не имеют десмопластической стромальной реакции, или скоплений или одиночных опухолевых клеток.
Однако, тубулярная аденокарцинома – это понятие, включающее как не инвазивную, так и инвазионную малигнизацию. Четкая инвазивная аденокарцинома часто сосуществует с внутрислизистым распространением аденокарциномы в пищеводе и желудке. Аденокарциномы слизистой проявляют аналогичные гистологические признаки аденокарцином с внутрислизистым компонентом, примыкающие к глубокой инвазии. В североамериканской и европейской литературе аденокарцинома Барретта, как говорят, возникает из тяжелой дисплазии. Однако, по мнению японских патологоанатомов, инвазивная карцинома имеет интрамукозный компонент, что является обычным процессом, тем более, что многие контрольные исследования тяжелой дисплазии в биопсиях оказались не диагностированными аденокарциномами.
Оценка глубины инвазии, а не гистология биопсии должна являться показателем выбора между эндоскопической резекции и общей хирургией
Некоторые патологоанатомы часто утверждают, что если они используют термин “хорошо дифференцированная тубулярная аденокарцинома” в качестве гистологического критерия вместо “тяжелой дисплазии”, то эндоскопическая резекция (ER) не рассматривается как вариант лечения, и это немедленно ведет к рассмотрению вопроса о хирургическая резекция. Этот подход трудно оправдать, потому что образцы биопсии нельзя использовать для того чтобы оценить глубину инвазии, хотя тяжелая дисплазия (также известна как высоко-дифференцированная тубулярная аденокарцинома) не проявляет стромальной инвазии. Следует также отметить, что, даже если гистологически по биоптату выставляется диагноз аденокарцинома с определенной стромальной инвазией, это не всегда обязательно указывает на необходимость привлечения общей хирургии. Опять же, мы хотим подчеркнуть, что выбор между основной операцией с лимфодиссекцией и эндоскопической резекцией должен быть сделан на основе оценки инвазии опухоли. Тяжелая дисплазия часто имеет компонент инвазивной карциномы в подслизистом слое. Вот почему, тяжелая дисплазия не должна подвергаться лечению с помощью радиочастотной абляцией, а только эндоскопической резекцией, для того чтобы получить образец для гистологического исследования. Знание глубины инвазии необходимо для дополнительной терапии, даже если на биопсии – тяжелая дисплазия.
Метастазирование в лимфатические узлы и новая подклассификация (субклассификация) глубины инвазии слизистой аденокарциномы Барретта
О случаях метастазирования в лимфатические узлы аденокарциномы Барретта слизистой были сообщено в 11 исследованиях из западных стран, 8 из которых установили, что не было вовлечения узлов. В 3 других исследованиях частота метастазирования в лимфоузлы составила 1.3, 3.7, и 10.3%.
Важным вопросом является наличие при аденокарциноме Барретта двойной (?) мышечной пластинки слизистой. Эти слои, которые можно увидеть в каждом случае CLE, затрудняют определение точной глубины инвазии опухоли. Клиническая значимость этого вопроса не определена. Однако есть два предложения из Нидерландов и Германии. Vieth and Stolte предложили деление на m1 (в собственной пластинке), m2 (инфильтрация поверхностного мышечного слоя ), m3 (инфильтрация прослойки между поверхностным и глубоким мышечными слоями слизистой оболочки) и m4 (инфильтрация глубокого мышечного слоя слизистой оболочки). Westerterp et al., предложено разделение на m1 (в пределах слизистой оболочки), m2 (инфильтрация прослойки между поверхностным и глубоким мышечными слоями слизистой оболочки) и m3 (инфильтрация глубокого мышечного слоя слизистой оболочки). К счастью, проникновение лимфатических сосудов является редкостью в случаях аденокарциномы слизистой в пищеводе.
Дальнейшие исследования необходимы для выяснения взаимосвязи между глубиной инвазии (m1–m4, Vieth, Stolte и m1-m3, Westerterp et al.) и метастазирования в лимфатические узлы, чтобы определить оптимальное лечение ранней аденокарциномы, включая эндоскопическую резекцию и общую хирургию. Дальнейшее изучение необходимо также для установления прогностической значимости подклассификации глубины инвазии (m1-m3) при раннем плоскоклеточном раке пищевода с точки зрения метастазирования в лимфатические узлы. На самом деле, самые ранние высоко-дифференцированные новообразования, если не имеют фактора риска, такого как проникновение лимфатических сосудов, никогда не метастазируют, независимо от того,предпочтение отдается m1-m4 или m1-m3.
Источник: Различия в определениях, используемых при заболеваниях пищевода и желудка в разных странах.
Kaiyo Takubo, Michael Vieth, Junko Aida, Motoji Sawabe, Yoichi Kumagai, Yoshio Hoshihara, Tomio Arai. Differences in the Definitions Used for Esophageal and Gastric Diseases in Different Countries, Digestion 2009;80:248–257
©
