. Часть 3. Продолжение ранее обсуждаемой темы "Pinterest")
В конце поста есть ссылка на скачивание в формате Word, так как текст получился достаточно длинным (видимо, от отсутствия таланта к лаконичности).
Общее резюме прошлых моих постов (Пролог; Пролог. Продолжение) на эту тему: путь становления хирурга – крайне непростой. Но если ты решил заняться хирургией сложной, а твоей целью является онкохирургия экстракласса – то ЭТОТ ПУТЬ АБСОЛЮТНО НЕСТАНДАРТНЫЙ. Как все уже догадались, о нём не пишут в учебниках.
Мы дискутировали в основном о начале хирургической карьеры в окружающей нас действительности. Что же дальше? Как складывается жизнь начинающего, подающего надежды специалиста после получения академического образования?
Итак… Молодой хирург прошел ту или иную школу. Сделал первые самостоятельные операции. Посетил конференции и мастер-классы, накопил теоретические знания, освоился и оглянулся вокруг… Он чувствует в себе энергию и силы, хочет расти дальше. Пришло время начинать работать самостоятельно.
Жизнь такова, что именно на этом этапе и начинается истинное СТАНОВЛЕНИЕ. ОБУЧЕНИЕ, которое мы так долго обсуждаем, продолжается, а иногда лишь только начинается…
Ведь теперь ты оказываешься со своими проблемами один на один, и в подавляющем большинстве клинических ситуаций именно хирург решает, как поступить, и берет ответственность на себя.
Какие вызовы встают перед молодым специалистом, и с какой реальностью он сталкивается?
Как часто приходится принимать судьбоносные для пациента решения, и какова степень твоей компетентности и ответственности в этом процессе? Какие знания, которым мало кто обучает, приобретаются со временем? Всегда ли тебя понимают окружающие, когда ты оперируешь пациентов, которые, как утверждают другие, «все равно онкологические» и безнадёжные? Много ли вокруг тебя единомышленников и вообще людей понимающих, что ты делаешь? Как реагировать и какие выводы делать из собственных осложнений? Каковы взаимоотношения хирурга и окружающей его реальности (так называемого «локального сценария»)?
Когда ты обучаешься хирургическому мастерству и увлечённо осваиваешь новые операции, все эти проблемы кажутся немного далёкими. Тем не менее объективная реальность, в которой мы живём и в которой нам приходится работать, оперировать, лечить и отвечать за судьбы наших больных, ИМЕЕТ ОГРОМНОЕ ЗНАЧЕНИЕ… И мало где обучают тому, как реализовываться здесь и сейчас.
Таким образом, готовить себя нужно не только к выполнению хирургических операций, но и к работе в данных условиях с учётом особенностей «локального сценария».
Итак:
- Хирургическое лечение онкологических пациентов – высочайшая ответственность
В сфере онкологии, как и во многих других специальностях, ощущается дефицит квалифицированных, хорошо обученных специалистов. Причин много.
Онкологическая служба требует высочайшей степени организации, очень хорошего и НЕПРЕРЫВНОГО образования, ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ КОЛЛЕГИАЛЬНОСТИ, ну и, конечно, материально-технической базы высокого уровня. При этом в сфере онкологии, как и во многих других специальностях, ощущается острый недостаток людей, с которыми мы можем говорить на одном языке.
Радиологи, эндоскописты, патоморфологи, хирурги, химиотерапевты, анестезиологи, реаниматологи, терапевты, реабилитологи… В менеджмент одного пациента включено очень много специалистов и роль каждого из них, без преувеличения, огромна.
Хирургический этап в этой цепочке является, как правило, квинтэссенцией, неким ключевым этапом. Таким образом, хирург берёт на себя ответственность за все предыдущие заключения, исследования, выводы. Спрашивать будут с него.
Резюме: это накладывает на хирурга очень большую ответственность, которую нужно уметь правильно принимать. В первую очередь отвечать нужно, естественно, за себя. Тем не менее, как правило, ответственность за весь командный труд лежит именно на хирурге.
- Полостная онкохирургия по своей сложности, уровню принятия решений, техническим требованиям, уровню потраченного на её изучение времени является САМОЙ СЛОЖНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТЬЮ, фактически не имеющей пределов совершенства в ней.
«Большая» (advanced) хирургия имеет значимую и грустную закономерность: крупномасштабные комбинированные сложные операции ассоциированы с большой распространенностью опухолевого процесса. Когда опухоль имеет большие размеры, врастает в соседние органы, поражает магистральные сосуды – это говорит о её биологической агрессивности. Другими словами, вне зависимости от усилий хирурга у многих таких пациентов потенциально не очень хороший прогноз. Таким образом, не так уж и редко наши ГЕРОИЧЕСКИЕ усилия имеют временный эффект или оказываются и вовсе тщетными. Многочасовой труд в операционной, многодневные усилия по обеспечению ведения пациента в послеоперационном периоде, большой риск, на который идёт пациент и врачи, которые стараются ему помочь, НЕ ВСЕГДА способны спасти больному жизнь и ПОЛНОСТЬЮ ЕГО ИЗЛЕЧИТЬ. К БОЛЬШОМУ СОЖАЛЕНИЮ, наши усилия в хирургическом лечении сложных больных с опухолями полостной локализации далеко не всегда коррелируют с удовлетворительными цифрами отдалённой выживаемости.
Резюме: вся жизнь устроена так, что чем больше ты затрачиваешь усилий, тем на более хороший результат ты можешь надеяться. Но в advanced-онкохирургии это правило далеко не всегда работает. Это кажется очень несправедливым, когда хорошие непосредственные результаты сложнейших операций спотыкаются об АГРЕССИВНЫЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА и наши масштабные усилия далеко не всегда коррелируют с хорошими отдалённым результатами лечения. В этой специальности зачастую не всегда видны плоды нашего непростого кропотливого труда и моральной нагрузки.
К этому надо быть готовым. Правильно понять философию того, чем занимаешься. Стараться помочь лишь тому, кому помочь можно и нужно.
На чёткое понимание идеологии нашей специальности уходят годы. Когда-то мой отец сказал так: “Онколог – это особенное состояние души”. Мне всё чаще кажется, что это не просто слова…
- Из прошлого пункта вытекает следующая закономерность: «Большая хирургия = Большие экономические затраты». И когда разговор идет о тратах, то сразу возникают вопросы об их эффективности.
В реальном мире всё стоит денег. Экономическая обстановка окружающая нас далеко не всегда позволяет делать то, что нужно и можно.
Высокотехнологичная современная хирургия – это очень затратно. Обусловлено это многими факторами. Удивительно и парадоксально, но намного более простые лечебные процедуры, такие как, например, радиочастотная абляция или эмболизация печеночных артерий и вен, продолжительность которых занимает от силы 1 час, стоят в 2-3 раза дороже непростых операций, которые длятся много часов и после которых ещё нужно заниматься состоянием пациентов в послеоперационном периоде. Дальше – парадоксальнее: любые медицинские манипуляции, операции, лечебные процедуры, которые по своей сложности в разы уступают тому, чем занимаются хирурги, оперирующие лёгкое, пищевод, печень, поджелудочную железу, желудок, осложнённые кишку и почку, местнораспространённые опухоли малого таза, намного выгоднее лечебным учреждениям и их финансовому отделу, чем наш СЛОЖНЕЙШИЙ ТРУД.
К ГЛУБОЧАЙШЕМУ СОЖАЛЕНИЮ, как итог, ПЕРИОДИЧЕСКИ (но иногда частота этой периодичности зашкаливает) именно о наших операциях вы часто услышите: “зачем он это делает, ведь больной всё равно умрёт”, “вам следует пересмотреть принципы вашей работы, потому что это нерентабельно для нашей клиники” и т.д… Здесь проблема в том, что наш труд оценён по демпинговому принципу. Прооперировать рак молочной железы с реконструкцией порой стоит дороже, чем операции на пищеводе и поджелудочной железе….
Резюме: доказывать, что ты не верблюд, приходится постоянно. Больше всех работаешь, не очень крепко спишь, проходишь гораздо более сложные кривые обучения…. И при этом очень часто выслушиваешь, что ты и твой труд «нерентабелен». Если больные текут послеоперационно хорошо – лишний раз особо не похвалят. Стоит получить осложнение, часто появляются вопросы, разговоры за спиной. Подготовиться заранее к этому невозможно. Надо терпеть.
- Для кого-то оперировать злокачественные опухоли – это специальность, которой надо очень долго учиться. Но, к сожалению, для некоторых наших коллег оперировать рак – это просто вопрос престижа и ЛИЧНЫХ АМБИЦИЙ. Ничем не обоснованных амбиций.
ОНКОХИРУРГИЯ – ЭТО ВЫЗОВ, который привлекает многих коллег, как специальность, в которой РЕАЛИЗОВАТЬСЯ ОЧЕНЬ ПРЕСТИЖНО. Жизнь такова, что, помимо по-настоящему увлеченных своей специальностью врачей, онкологических больных консультируют и оперируют коллеги без надлежащего образования, без понимания основ данной специальности, реализовывая свои нездоровые амбиции.
Зачастую хирургическим лечением онкологических больных занимаются плохо подготовленные или вообще неподготовленные хирурги, не понимающие философии этой специальности и не осознающие до конца её научные основы.
Те, кто, как и я, прошёл первые шаги своего становления в онкологии в HIGH VOLUME центре, хорошо знакомы с «залеченными» пациентами или теми, кому в лечении отказали по незнанию и неумению.
С первых лет работы в этой специальности мы наблюдаем огромное количество больных с рецидивами опухоли, после так называемых «радикальных» операций; пациентов, которым неоправданно отказывают в хирургическом лечении и обрекают на страдания.
К сожалению, встречается и другая крайность – оперируют больных, которым операцию делать не нужно. Это происходит по незнанию, из-за тщеславия или просто в корыстных целях…
Ещё одна напасть, исходящая от некоторых наших коллег.
Мне неоднократно встречались пациенты, которых откровенно вводят в заблуждение. Например, рекомендуя им «безоперационное» лечение опухолей поджелудочной железы различными «заморозками», «расширениями протоков» и «прижиганиями»; залечивают до предела местнораспространенные опухоли таза и, когда «резервы химиолучевой терапии исчерпываются», присылают к нам на экзентерацию; оперируют большие опухоли прямой кишки и T2b-T3 рака шейки матки, и потом несчастные больные приходят на облучение продолженного роста опухоли… Не говорю уже про «неоперабельных» и «инкурабельных» больных, которым отказывают в хирургическом лечении, которым НА САМОМ ДЕЛЕ МОЖНО ПОМОЧЬ, и многие из них живут годами…
Резюме: диспропорция между затрачиваемыми усилиями, ожидаемыми результатами и оценкой нашего труда порой очень злит. Но это половина беды. Я упоминал выше, что онкология как специальность испытывает острую нехватку высококвалифицированных кадров. Специалисты-онкологи будут сталкиваться с этим постоянно. Таких пациентов особенно жалко.
- Неправильно ориентированные, бессовестно обманутые и порой абсолютно загипнотизированные аферистами пациенты
Вытекающий из прошлого пункт. Чем больше людей, которые могут неправильно направить и сориентировать пациента, тем больше растёт нигилизм по отношению к местной медицине.
На этом нагревают руки многие.
ОНКОЛОГИЯ, опухоль, рак, саркома – это пугающие любого человека слова. Наши пациенты очень напуганы, несчастны, растеряны. Порой они готовы бросаться в любые крайности ради СВОЕГО ШАНСА.
Причем, чем он призрачнее, тем они больше верят в его исключительность. Их беспечностью, наивностью, горем, К СОЖАЛЕНИЮ, очень часто пользуются НЕДОБРОСОВЕСТНЫЕ люди.
Наши пациенты сильно изменились за последние годы. Они и их родственники черпают огромное количество далеко не всегда объективной информации в интернете, а также СМИ. Многих из них «инструктируют» абсолютно некомпетентные и безответственные люди, порой они становятся жертвами обычных аферистов.
Резюме: общение с ними – кропотливый энергозатратный труд. Снова и снова надо будет доказывать, что ты не верблюд.
Я пришел к выводу, что доверие пациентов нужно зарабатывать каждый день.
- Если вы внимательно вчитались в то, что написано выше, то обсуждаемое в этом пункте абсолютно логично.
Чего ещё ожидать, если в месяц к вам приходят 2-3 пациента, которым до вас было отказано в лечении, но уже при анализе КТ и МРТ снимков ты понимаешь, что это радикально резектабельный пациент? Когда к тебе обращаются пациенты с «частично удаленной опухолью, которую удалить было невозможно», а ты её удаляешь в радикальном масштабе? Когда обращаются те, кого отправили лечиться заграницу с формулировкой «у нас такого не делают», а ты их оперируешь, и всё получается?
При этом ситуации порой абсолютно банальные. У большинства подобных пациентов и правда крайне сложно удалить опухоль в радикальном объеме. При этом наши возможности, как правило, очень хорошо прописаны в современной литературе. И когда мы рекомендуем хирургическое лечение «отказникам», то мы не экспериментируем, а лишь применяем в жизнь то, чему нас научили НАШИ УЧИТЕЛЯ.
Ну, а если не получается, ты слышишь следующее: «берется за неоперабельных больных», «ну мы же ему и вам говорили», «да у него же все умирают, лишь некоторым удается спастись», «он ещё молод и не такой опытный как мы, мы все это уже проходили» …
Резюме: два хирурга способны согласиться только в одном: насколько плох третий… Это, конечно, шутка. В которой есть, как известно, лишь доля шутки.
На самом деле найти настоящих единомышленников в том конкретном окружении, в котором мы начинаем жить и трудиться, непросто.
Авторитет зарабатывается сложно и долго. Сделать настоящее и большое дело за короткий срок может не получиться. И точно не получится, если вокруг не будет таких людей.
Но то, что успешных людей у нас не любят, давно известно. То, что нечистоплотные деятели и разные неучи, которых немало, не будут ни особо вас любить, ни уважать ваш труд – в жизни онкохирурга, работающего честно, обычная данность и подноготная правда.
САМОЕ ВАЖНОЕ – научиться относиться к себе объективно. Помнить про кривые обучаемости, анализировать свои результаты и пересматривать видео операций, которые сделал. Все это быстро возвращает на землю.
ОСОБЕННО ВАЖНО ПОМНИТЬ, что истинную кривую обучения в той или иной отрасли хирургии, которую мы избрали, мы проходим именно на этом этапе жизни. На этапе самостоятельной деятельности, когда ты сталкиваешься с проблемой в формате “один на один”. Здесь и сейчас.
Все, что описано выше – это лишь МОЁ скромное мнение.
Осознание того, что я живу именно в таком мире, приходит со временем, однако, подозрения меня терзали очень давно…
Единственным правильным, с моей точки зрения, выходом в этой ситуации является следующее: МНОГО РАБОТАТЬ и быть самокритичным, УЧИТЬСЯ и ДЕЛАТЬ МАКСИМУМ для того, чтобы НЕ НАВРЕДИТЬ, ЧЕСТНО выполнять свою работу, следуя современным РЕКОМЕНДАЦИЯМ по лечению онкологических заболеваний, которые приняты в мировой практике, ОБЩАТЬСЯ С УМНЫМИ и УСПЕШНЫМИ людьми, теми, у кого можно научиться.
Делай что должен, и будь что будет.
Как стараюсь осуществлять вышенаписанное лично я, мною будет показано на примере тех жизненных ситуаций, в которые я попадаю ежедневно.
Я задумал публикацию клинических материалов, на примере которых будут ещё более подробно расшифрованы мои мысли, приведенные выше. Постараюсь описать мой взгляд на некоторые хирургические, медицинские и парамедицинские вопросы в свете обсуждаемых выше пунктов.
Надеюсь, они будут интересны и помогут в понимании того, чем мы занимаемся.
Небольшое превью здесь : https://www.youtube.com/watch?v=i51Bgpy5xnM&feature=youtu.be
Я постараюсь сделать эти материалы максимально интересными для вас.
На этот раз они будут касаться следующих патологий:
Different Tumors with IVC Tumor Thrombosis
Primary Liver Tumors
Pancreatic Cancer
Locally Advanced Colorectal Cancer
Advanced Retroperitoneal Tumors
Locally Advanced and Complicated Gastric Cancer
Большинство этих фильмов будут озвучены на русском/английском языках, в них будут представлены данных обследований, принципы принятия хирургических решений, детально описаны этапы операции.
Линк для скачивания этого текста –
1) https://drive.google.com/open…
2) https://1drv.ms/w/s!AgF-lvFmr7umgsVHSUby7mdJ_B_hmA
©
